美國百年醫改錄

美國歷史上經歷了很多次的醫療改革，跌宕起伏，並不是一帆風順。

【LIFE健康】自奧巴馬總統2009年上台後，開始推行美國新的醫療改革，稱為奧巴馬醫改，目前改革進行過程也是阻力重重。其實美國歷史上經歷了很多次的醫療改革，我們今天就來談一談美國醫改的歷程。

1912年，前總統西奧多·羅斯福（Theodore Roosevelt）重新參加總統選舉，代表進步黨（Progressive Party），提出全民醫療保險、婦女選舉權、產業工人安全工作條件等社會主張。結果老羅斯福被伍德羅·威爾遜（Woodrow Wilson）擊敗，美國第一次全民醫療保險的建議於是也出師未捷身先死。

1920年8月，美國醫學會（American Medical Association，簡稱AMA）通過大會決議，反對任何形式的“強制性醫療保險”（Compulsory Health Insurance），即全民醫療保險。

1934年，民主黨的弗蘭克林·羅斯福（Franklin D. Roosevelt）總統和民主黨控制的國會起草討論社會保障法（The Social Security Act），準備為正在經濟大蕭條之中的美國人提供殘障保險、失業補助、退休金等各種社會保障，作為“羅斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民醫療保險部分由於AMA的強烈反對，被擔心會影響整個法案的通過而被撤出最後的法案。

1945年4月羅斯福總統去世。副總統杜魯門（Harry S. Truman）繼任總統之後，立刻提議國會進行醫療制度改革。杜魯門總統自己提出的十年計劃中包括了強制性全民醫療保險、擴大醫院建設投資和倍增醫生和護士人數等措施。AMA立刻祭出了“反共”大旗，指責這樣的醫療制度是“社會主義醫療”（Socialized Medicine），致使這項改革又一次在國會流產。1948年，杜魯門勝選連任，之後他又提出了同樣的改革。但是1950年朝鮮戰爭的爆發使得醫療改革擱淺。

1960年，民主黨的約翰·肯尼迪（John F. Kennedy）被選為總統。全民醫療的死對手AMA發起了“咖啡杯行動”（Operation Coffee Cup），讓醫生的太太們邀請親朋好友到家裡喝咖啡，請他們給國會議員寫信，反對全民醫療保險和全國性政府醫療管理機構。

1962年5月，肯尼迪總統在紐約發表演說，進行全國電視直播，支持為老年人提供全國統一的政府醫療福利。AMA立刻派出了前任會長，佛羅里達州的外科醫生愛德華·艾尼斯（Edward R.Annis），租用了肯尼迪總統演講的場地和全國電視黃金時間，作了一場與肯尼迪針鋒相對的演講，反對肯尼迪總統支持的提案。這項改革方案在國會委員會被封存，連表決都沒有進行。

1964年大選民主黨大獲全勝，約翰遜（Lyndon B. Johnson）獲得連任總統。隨著民權運動和工會勢力的空前增強，為老人和殘疾人提供全國性醫療福利的聯邦醫保（Medicare）和為貧困兒童和家庭提供醫療福利的醫助（Medicaid）終於勝過了AMA的反對，在1965年獲得了通過。聯邦醫保是美國歷史上第一個全國性的醫療福利措施，並且由聯邦政府直接運作，它的通過是美國醫療制度發展史上的一個歷史性事件，對整個醫療制度和醫療管理有非常深遠的影響。但是聯邦醫保仍然不是一個全民性醫療福利，覆蓋的人口不到總人口的六分之一，美國的醫療財政制度仍然是分散零碎的。

1971年，醫療制度問題又一次成為全國的焦點。尼克松總統（Richard M. Nixon）和肯尼迪總統最小的弟弟、民主黨參議員愛德華·肯尼迪（Edward M. Kennedy, D-MA）各提出了不同的方案。

1973年，尼克松總統簽署了管控式醫療保險法（The Health Maintenance Organization Act of 1973），希望通過推廣管控式醫療保險來控制醫療費用，改善民眾健康指標。管控式的醫療保險從此漸漸成為私營醫療保險的主流，替代了傳統的賠付式醫療保險。

1976年的大選中，民主黨候選人吉米·卡特（James E. Carter）重新提出建立全國性醫療保險制度，覆蓋全民，並規定最低保障。卡特勝選成為總統，但是從1973年開始的石油危機造成了嚴重的經濟衰退，每年超過10%的通貨膨脹，成為了第一個“滯脹”經濟。卡特總統任內又發生伊朗人質危機和1979年石油危機，因此他的醫療改革提議被扔在了腦後。

1980年大選，羅納德·裡根（Ronald Reagan）勝選，他與繼任的喬治·布什（George HW Bush），即老布什總統一起開始了長達12年的共和黨執政。在此期間，沒有任何醫療制度方面的改革。

1992年，阿肯色州年輕的州長比爾·克林頓（William J. Clinton）圍繞經濟和醫療等一系列民生問題擊敗剛剛打贏了第一次海灣戰爭的老布什，當選為總統。而且大選之後，民主黨橫掃了參眾兩院，為克林頓醫療改革奠定了政治基礎。1993年醫療改革的社會條件、政治氣候都是不錯的，可以說比歷史上任何時候都好，全國上下對此期望也比較高，似乎美國幾十年來都沒有做成的全民醫療終於可以實現了。

1993年1月25日，克林頓總統上任5天之後就成立了“總統國家醫療改革特別工作組”（President's Task Force on National Health Care Reform），負責研究進行全面的醫療管理制度改革。克林頓總統任命他的夫人希拉里·克林頓（Hillary R.Clinton）擔任工作組組長，迅速組建了500人的專家團隊，分成15個小組，對醫療改革的不同方面進行研究、起草和討論。為了防止特別工作組專家團受到外界干擾，除了少數幾個領導人物之外，這500人的工作組名單對外保密，其研討程序和會議內容也進行保密。在美國歷史上，第一夫人直接出面擔任如此重大的職責是沒有先例的，一下子成為了輿論關注的焦點，以至此次醫改後來被稱作“希拉里醫改”（Hillary Care）。而且克林頓政府對醫療改革工作組的行動極為保密，猜測誰在工作組中佔有一席之​​地一時成為華盛頓的熱門話題。這種“暗箱操作”的做法為日後改革方案的推廣造成了很大的困擾。經過了將近8個月的工作和外界無數的猜想、謠言、民意調查之後，克林頓總統在1993年9月22日的參眾兩院聯席會議上發表演講，公佈了特別工作組制定的方案。方案的文本有一千多頁。

克林頓醫改方案的核心是所有65歲以下，不能享受聯邦醫保的人口必須購買醫療保險，有工作的人雇主補貼，小公司、低收入、沒有工作的人由政府補貼，雇主或政府補貼大約保費的80%，個人自付20%，特殊情況可以全免，由政府提供。所有投保人按地區形成“地區醫療購買聯合體”（Regional Health Alliances），統一與醫療保險公司談判購買醫療保險和服務。地區醫療購買聯合體選定幾種不同的保險，覆蓋不同程度的醫療服務，不同的網絡範圍，不同的價格，由參保的個人再來最終選擇適合自己家庭的保險。醫療保險行業則實行“監管中的競爭”（Managed Competition），在聯邦一級設立全國醫療監管局（National Health Board），決定所有保險計劃最低醫療服務保障內容、制定全國和各州的醫療開支預算、監察醫療的質量。地區醫療購買聯合體由各州自行設立，人口少的州設立一個，人口多的州設立多個，根據投保人不同的醫療風險係數制定保費價格，對醫療保險服務公司財務、質量、營運進行監管。僱員超過五千的大公司可以自行單獨設立公司醫療購買聯合體（Corporate Health Alliance），功能和地區醫療購買聯合體一樣。享受醫助（Medicaid）福利的低收入家庭將全部轉到新的體制下，但是保留聯邦醫保（Medicare）、榮軍醫療（Veteran Health System）和原住民醫療福利（Indian Health Services）。

當時無醫療保險的人口估計在3,700萬左右，佔全國人口的15%。要突然為這麼多人提供醫療保險，資金問題如何解決呢？克林頓政府認為資金可以主要通過進行改革提高效率，減少浪費，壓低成本來取得。另外可以把捲菸稅增加每包0.75美元。改革方案中還包括了一些財政制度之外的很多其他措施，包括增加全科保健醫生數量，扭轉醫療費率向專科醫生的傾斜；研究和實施醫療質量和病人滿意度的評估；增加醫療信息系統的投資和使用，運用信息技術提高醫療制度內的效率；改革醫療責任司法制度，在進行訴訟前必須經過協商調解等程序；限制訴訟律師的收費，不得超過原告最終獲得賠款的三分之一；嚴懲違規和欺詐行為；為某些特殊易感人群提供更快捷的醫療等。

克林頓總統演講和改革方案披露之初，民眾和輿論的評論非常積極正面。然而此時，歷來反對全民醫療的共和黨和一些利益集團也已經做好了進攻的準備。

共和黨的智囊核心是比爾·克里斯托（William Kristol）。此人出身共和黨智囊世家，擅長黨派政治、意識形態鬥爭，曾任老布什的副總統丹·奎爾（Dan Quayle）的總事務長（Chief of Staff）。真正使比爾·克里斯托出名的是他以當時一介平民之身，憑藉自己的謀略，團結了共和黨各派力量，最終絞殺了克林頓總統的醫療改革計劃。

共和黨的攻擊點主要有兩個。第一，他們聲稱克林頓改革方案低估了改革導致的醫療費用和政府開支的增加，並且那些改革帶來的開支節省好處僅僅是個假設，毫無保證。最終民主黨肯定會通過加稅來支付。第二，克林頓的醫改方案需要在聯邦和州兩級增設龐大重複的政府機構，對醫療價格、質量、組織、保險、營運、公眾選擇進行監管和非常具體的決策，這樣整個醫療體係將掌握在官僚手中，民眾的選擇和利益受到官僚主義的侵蝕。這兩個方面可以說是點中了克林頓醫改的死穴，而且正好迎合了廣大中產階級不希望增稅，不信任官僚機構的心理，一時間贏得了相當多的支持。同時他們對現在已有的保險比較滿意，對一種全新的、帶有強制性的、由政府官僚控制的體系存在天然的恐懼心理。

                         

在共和黨強烈反對，各利益團體攪混水的媒體操作下，社會輿論開始了轉向，對醫療改革的態度從期待和支持變成了懷疑和恐懼。

1994年9月，也就是克林頓總統慷慨激昂地宣布醫改方案的一年之後，參議院多數黨領袖，民主黨的喬治·米切爾（George J. Mitchell, D-ME）宣布醫改法案無法得到多數議員的支持，只能等到下屆國會選出，才有可能重新討論。醫改失敗。2個月之後，國會換屆選舉，民眾把對民主黨醫改表現的不滿發洩在選票上，共和黨橫掃參眾兩院，奪回了國會的控制權，並一直保持到2007年。克林頓總統在他的任期內再也沒有機會重新進行醫療改革。

克林頓醫改方案是美國有史以來涉及面最廣，力度最大的醫療制度改革嘗試，其中的核心機制“醫療購買聯合體”和“監管中的競爭”等都是全新的概念，從來沒有嘗試過。這顯示出了克林頓夫婦年輕時的魄力，但是正是因為同樣的原因，一時難以為民眾所接受。再加上共和黨的手腕、利益集團的攻擊、民主黨內部的渙散、媒體的八卦、民眾的疑懼和克林頓政府本身的經驗不足使得這次轟轟烈烈的醫療改革最終功虧一簣。這次的失敗沉重打擊了剛上台的克林頓政府，也始終影響著日後希拉里個人的政治生涯。

2001年小布什上台，建立了購買處方藥的福利Medicare Part D。

2008年現任總統奧巴馬以改革為口號最終大選獲勝，開始了艱難、爭議重重的奧巴馬醫改。奧巴馬醫改立法過程也是爭議不斷，跌宕起伏，幾次幾近夭折，最後勉強通過。

本文作者趙強先生是中美醫療發展聯盟創始人，兼任中國社會科學院公共政策研究中心副主任，更多信息請移步微信公眾號CNUSHA。